事故受付

【請求者(契約者)】* 住所

氏名

連絡先(TEL)

連絡先(メールアドレス)

担当者
請求される保険の種類〈損害保険〉*
保険商品の保険会社名
保険商品名
保険の証券番号
(わかる場合には)
【事故の状況】* 事故はいつ起こりましたか?

事故の発生場所は?

事故は誰が起こしましたか?

事故の状況の詳細
相手はいますか?
(わかる場合には)

いる場合
住所

氏名

連絡先

複数いる場合には下記(コメント欄)にお願いします。
当社の担当者は誰ですか?
連絡を差し上げますか?
必要な場合

連絡がとりやすい時間帯は?

事故受付をさせていただきます。
保険金請求書類は保険会社から近日中に送られますのでご対応をお願いします。
注)請求書類は契約者住所の契約者宛に送られます。(送り先・送る人を指定する場合には※コメント欄に記載下さい。)

※コメント欄
個人情報の取り扱いの同意確認*
※個人情報の取扱いについて、下記「プライバシーポリシー (個人情報保護方針)」をお読み頂き、同意の上送信して下さい。

 

 

プライバシーポリシー(個人情報保護方針)

当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、保険代理業に対する社会の信頼をより向上させるため、個人情報の保護に関する法律(個人情報保護法)その他の関連法令・ガイドライン等を遵守して、個人情報を適正に取り扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じます。 当社は、個人情報の取扱いが適正に行われるように所員への教育・指導を徹底し、適正な取扱いが行われるよう取り組んでまいります。また、個人情報の取扱いに関する苦情・相談に迅速に対応し、当社の個人情報の取扱い及び安全管理に係る適切な措置については、適宜見直し、改善いたします。

(1) 個人情報の取得

当社は、業務上必要な範囲内で、かつ、適法で公正な手段により個人情報を取得します。

(2) 個人情報の利用目的

当社は、業務上必要な範囲内で、かつ、適法で公正な手段により個人情報を取得します。

当社は、取得した個人情報を、当社取扱い保険会社より保険募集業務の委託を受けて、当該業務の遂行に必要な範囲内で利用します。また、当社は健康情報関連代理店も営んでおり、当該業務の遂行に必要な範囲で利用します。それら以外の他の目的に利用することはありません。当社における具体的な個人情報の利用目的は次のとおりです。

  • 当社における具体的な個人情報の利用目的は次のとおりです。
    • 当社が取り扱う損害保険、生命保険およびこれらに付帯・関連するサービスの提供
  • 当社が取り扱う損害保険会社、生命保険会社の保険商品のご案内、更新のご案内、金融商品のご案内、更新のご案内およびこれらに付帯・関連するサービスの提供
  • 当社が上記保険代理業務とは別に営む、健康情報関連代理店業務に付帯・関連するサービスの提供
    上記の利用目的を変更する場合には、その内容をご本人に対し、原則として書面等により通知し、またはホームページ(http://www.fuji-g.jp/)等により公表します。当社に対し保険募集業務の委託を行う保険会社の利用目的は、それぞれの会社のホームページ(下記)に記載してあります。

    • AIG損害保険株式会社(https://www.aig.co.jp/sonpo)
    • 損害保険ジャパン日本興亜株式会社(https://www.sjnk.co.jp/)
    • 東京海上日動火災保険株式会社(http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/)
    • 三井住友海上火災株式会社(https://www.ms-ins.com/)
    • あいおいニッセイ同和損害保険株式会社(https://www.aioinissaydowa.co.jp/)
    • 楽天損害保険株式会社(https://www.rakuten-sonpo.co.jp/)
    • ジェイアイ傷害火災保険株式会社(https://www.jihoken.co.jp/)
    • Chubb損害保険株式会社(https://www2.chubb.com/jp-jp/)
    • 大同生命保険株式会社(https://www.daido-life.co.jp/)
    • 三井住友海上あいおい生命保険株式会社(http://www.msa-life.co.jp)
    • 東京海上日動あんしん生命保険株式会社(http://www.tmn-anshin.co.jp/)
    • 損保ジャパン日本興亜ひまわり生命保険株式会社(http://www.himawari-life.co.jp)
    • 第一生命保険株式会社 (http://www.dai-ichi-life.co.jp/)
    • 日本生命保険相互会社(https://www.nissay.co.jp/)
    • アクサ生命保険株式会社(https://www.axa.co.jp/)
    • アフラック(https://www.aflac.co.jp/)
    • エヌエヌ生命保険株式会社(https://www.nnlife.co.jp/)
    • オリックス生命保険株式会社(https://www.orixlife.co.jp/)
    • ジブラルタ生命保険株式会社(http://www.gib-life.co.jp/)
    • ニッセイ・ウェルス生命保険株式会社(https://www.nw-life.co.jp/)
    • ネオファースト生命保険株式会社(http://neofirst.co.jp/)
    • エール少額短期保険株式会社(http://yell-lpi.co.jp/)
    • 日本アニマル倶楽部株式会社(https://www.animalclub.co.jp/)